要点提示:保险公司所提供的格式条款中关于重大疾病的定义含糊不清,导致合同双方对于该定义文意理解上产生严重分歧,应当作出对格式条款提供者不利的解释。

【案情】

原告:钱苏云。

被告:中国人寿保险股份有限公司泗洪支公司。

2002年6月30日,原告向被告投保康宁终身保险,并支付首期保险费980元,保险金额为1万元,缴费方式为年交。康宁终身保险条款第四条约定:“在本合同有效期内,本公司负责下列保险责任:一、被保险人在本合同生效(或复效)之日起第一百八十日后初次发生、并经本公司指定或者认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或多种)时,本公司按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金,本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。”第二十三条释义载明:“重大疾病是指下列疾病或者手术之一:一、心脏病(心肌梗塞)(注1)”,而注释(1)的内容为:“心脏病(心肌梗塞)是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死,其诊断必须同时具备下列三个条件……。”2009年11月9日,原告经江苏省人民医院检查,确诊为风湿性心脏病,同年11月23日,原告入南京市第一医院(南京市心血管病医院)住院治疗,同年12月2日,原告在该院做心辨切除和安置机械心辨手术, 12月18日,原告手术成功后,经短暂治疗后出院疗养。2010年3月,原告主动找到被告,告知治疗情况,并提供了所有保险手续和原告治疗手续,要求被告给付赔偿金,被告以原告不符合合同约定的重大疾病保险条件,拒绝赔偿。

原告认为,其所患的疾病属于重大疾病,被告拒绝理赔违反法律规定和合同约定,故请求依法判令被告给付原告赔偿金20000元,并承担本案的诉讼费用。

被告辩称,原告所患的重大疾病并非心肌梗塞,是其他疾病,不属于合同约定的重大疾病,被告不应承担赔偿责任,应驳回原告诉讼请求。

【审判】

泗洪法院认为:原、被告签订的保险合同合法有效。本案中,被保险人钱苏云因心悸胸闷到南京市人民医院心血管病医院住院治疗,被确诊为风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、房颤等心脏疾病,并进行了二尖瓣置换(机械瓣)、三尖瓣成形、左心耳结扎术。通过被保险人医疗过程即能够作出通常的判断,上述疾病已经严重危及到被保险人的身体健康和生命安全,其心脏疾病的严重程度足以达到保险合同所约定的重大疾病的范畴。保险人在保险合同中对重大疾病注释为心脏病(心肌梗塞)与原告的理解不一致,而原告认为心肌梗塞只是心脏病的其中之一,二尖瓣置换(机械瓣)、三尖瓣成形、左心耳结扎术均属于心脏病的范围,且属于重大疾病。根据保险合同格式条款的解释原则,合同双方对格式条款的理解发生歧义的,按照通常理解作出解释,即应作出不利于格式条款提供一方的解释。被告经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼,应承担不利的法律后果。故依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条的规定,判决如下:被告人保泗洪支公司给付原告钱苏云保险赔偿金20000元。宣判后,被告没有提起上诉。

【评析】

本案的争议焦点在于原告所患的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围。

一、涉案保险条款对重大疾病的定义与常理不符

根据中国人寿保险公司康宁终身保险第二十三条释义,对重大疾病定义为:“重大疾病是指下列疾病之一:一、心脏病(心肌梗塞)……。”注释1中关于心脏病(心肌梗塞)是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。纵观本案,双方争执的焦点,集中在对条款中重大疾病的理解和认识上。原告坚持其所患的疾病是心脏病,属于保险公司约定重大疾病。而被告认为原告所患疾病并非因冠状动脉阻塞而导致的部分心肌坏死,不属于保险范围。

针对双方争议,笔者认为,保险公司对重大疾病的定义含糊不清,与常理不符。我们通常认为,心脏上的疾病都属于心脏病。相关逻辑和常识告诉我们,心脏病是一类病,心肌梗塞是一种病。心脏病的外延包括心肌梗塞。两者属于从属关系,而非等同关系。然而,保险公司通过格式条款首先将保险范围约定为心脏病(心肌梗塞),然后再注释中又进一步将心脏病(心肌梗塞)限定为因冠状动脉阻塞而导致的部分心肌坏死。从条款中可以看出,保险公司的保险范围就是心肌梗塞。保险公司在合同前部分放大重大疾病外延,后又通过注释巧妙地对前述心脏病定义的范围进行缩小,偷换概念,将心肌梗塞和心脏病等同起来。这对于缺乏医学专业知识的投保人来说,是一种陷阱,很容易让投保人认为保险公司的承保范围包括心脏病,而作出有违真实意思的判断。

二、对重大疾病理解严重分歧下的司法处理

从上述分析可以看出,将心脏病限定为心肌梗塞,是属于责任限制条款。而保险公司没有采取合理的方式提请投保人注意。因此,在合同双方对格式条款内容产生严重分歧的情况下,根据合同法第四十一条规定:“对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”根据保险法第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对于合同条款中有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此,心脏病(心肌梗塞)应当解释为心脏病,而不应解释为仅指心肌梗塞。

本案中,被保险人钱苏云因心悸胸闷到南京市人民医院心血管病医院住院治疗,被确诊为风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、房颤等心脏疾病,并进行了二尖瓣置换(机械瓣)、三尖瓣成形、左心耳结扎术。从该诊断结果和所做手术看,依照通常理解,被保险人所患疾病为心脏病,应当认定属于重大疾病范围。故保险公司应当按照基本保额的二倍给付原告重大疾病保险金。

来源:江苏法院网  作者:陈研 王公建